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911事故调查报告篇1
一、事故经过
xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一齐安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤。事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报状况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院推荐转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院推荐转北京积水潭医院，立刻送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析：
xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一齐安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损状况决定不准，没有充分思考到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，透过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前务必制定详细的.工作计划，安全措施，保护措施，构成文字材料上报领导批准后，传到达每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
911事故调查报告篇2
8月31日，在我们xx厂，发生一起安全事故，组装车间的相某等人在配合拆卸阳极导杆时，发现设备故障时并未上报，并违规操作，造成相某右大腿骨折。此次事故的原因很多，悬链钟不可靠，导杆受力不均匀，阳极钢爪存在内伤等等，这些都是客观存在的，还有一些主观上的原因:安全意识薄弱站在设备上违规操作，悬链小车控制失灵后没有终止作业，员工对非拆卸位拆卸阳极钢爪的危险性认识不够。事故发生后，合成碳素厂、公司安环部本着对事故四不放过的原则，对事故发生的原因进行了多次详细的分析，对事故的责任人进行了严肃的经济处罚，同时针对本次事故对广大员工开展了一次安全教育。
作为一名带班班长，我认识到本事故的教训是深刻的，事故不仅给企业造成了损失，也给责任人及相关人员带来了经济损失，同时给个人造成了无法弥补的精神伤痛。思痛之余，我更加感受到安全的重要性，对如何进一步做好安全工作有深刻的体会。
一、提高安全素质，杜绝事故发生。本次事故的主要根源是操作工在关键时刻失去了对事故发生的可能预见和后果的意识，也就是平时所说的对安全的侥幸心理。为此，抓安全生产必须抓好人的`安全文化素质、安全思想行为的教育和提高。
二、从多方面来提高员工的安全意识。安全工作只有起点，没有终点，全体员工要互教互学，取长补短，共同提高。要养成专心致志抓安全的良好习惯，操作工在做到三会、四懂的前提下，还应做到五勤，只有这样才能更好地保障生产的安全。
三、树立安全就是效益的观念。当前公司上下正在轰轰烈烈地开展降本增效活动，身为一线员工做好安全生产工作就是最好的降本增效。在工作中不仅要熟练掌握各项操作规程，还要养成良好的安全操作习惯，杜绝习惯性违章，敢于同身边的不安全行为较真。每位员工在日常工作中做到相互监督、相互提醒，及时消除安全隐患。
只要人人都来重视安全，时刻关注安全，把安全生产铭记在心，消除任何对安全工作的饶幸心理，公司的安全工作必定能做得更好。
911事故调查报告篇3
自从钢筋混凝土结构在建筑中广泛应用以来，国内外发生了大量的质量事故，造成了巨大的人员伤亡和经济损失。
案例1xx公司综合楼底部为框架结构，层高5.4m，2-5层为砖混结构，为2单元多层宿舍，层高3.0m，综合楼投入使用后，两层墙体及框架梁出现裂缝。
case 2xx彩虹桥为中承式钢管混凝土提篮拱桥，长140米，主拱净跨120米，总宽6米，净宽5.5米。在桥梁未向有关部门申请立项的情况下，施工时将原设计沉井基础改为扩大基础，基础埋在基石内。主拱钢管由xx通用机械厂劳务部加工成8米长的标准节段，整个拱钢管在标准节段无任何质量保证数据和验收的情况下进行焊接、组装和合拢。钢管拱成型后，分段灌注混凝土。一天，30多人在彩虹桥上行走，另有22名武警战士在训练。当他们从西向东行进到桥的三分之二左右时，整座桥突然坍塌，桥上的所有人和武警战士都掉进了河里。
案例3xx重型机械厂，计量办公室四楼会议室楼顶突然坍塌，造成42人死亡，46人重伤，133人轻伤，造成直接经济损失300万元。工厂将原计量办公楼的三层连接起来，扩建为四层。会议室位于连接层东侧，长21.85米，宽14.9米，面积325.6平方米。整栋建筑为混合结构，现浇圈梁，轻型屋架，钢筋混凝土空心预制板屋面，室内水泥地面。
case 4xx省，某站建了三座轻型桥梁，每座8孔。轻轨桥横跨铁路，火车等车辆可以停在桥下。桥面梁为v形折板，是主要承重构件。v型折叠板的顶棚不仅起到侧向支撑的作用，还起到传递上部荷载的作用。折叠板和盖板由配筋连接，架设组装后通过浇筑混凝土连接成一体。一天，当一列火车从邓巧下经过时，最东端洞口的邓巧折叠板梁突然从一端坍塌，砸坏了第二根柱子，导致第二根梁坍塌。幸运的是，一辆卡车车厢停在这个洞里，大梁撞到车厢后被堵住了，只造成了第三根立柱倾斜，没有造成更多的连续倒塌。
1、工程事故原因统计分析
事故案例分析表明，建筑物倒塌事故的原因基本上可以归纳为几类:
1.1设计原因(如案例1)
(1)测量误差。工程地质勘察中的误差不能反映实际情况或找出不良地层的特征，导致基础设计中采用不正确的方案。导致结构失稳，上部结构开裂，甚至倒塌。
(2)设计计算方案错误。由于任务紧急、时间紧迫、计算和绘图错误而未仔细校对；负荷被遗漏或低估；涉及的问题比较复杂，简化不当。有的甚至认为原设计有安全储备，任意缩小截面、减少钢筋或降低材料强度等级；设计可靠性低等。基础置于两层或两层以上持力层承载力相差较大的土层上，未进行适当处理；如房屋长度过长，伸缩缝未按要求设置等。
(3)结构细节处理不当。有些设计师重计算轻施工，认为施工处理不是很重要，所以没有仔细设计。如果大梁下没有梁垫；预埋件设置不当；钢筋锚固长度不够，接头设计不合理等
1.2施工原因(如案例2)
(1)钢筋混凝土材料质量低劣。工程材料质量差，进场前未按要求检验，造成不合格材料人为流淌，如不合格钢筋、水泥、石子、混凝土、砂浆配合比不当等。
(2)违反设计和规范。不按图纸施工，不按特殊结构要求制定专项施工方案。未按要求设置临时设施或维护设施的。违反相关设计或质量验收规范。
(3)管理混乱。现场管理和施工组织混乱，违章作业，质量安全监督检查不到位。许多现场管理人员质量意识薄弱，没有注意到事故迹象，没有及时采取有效措施，导致悲剧发生。
1.3使用和改造不当的原因(如案例3)
(1)在使用中随意增加负荷。如果原设计是静态厂房，后期安装动力机械，设备振动过大导致房屋变形过大；民房改为办公楼，安装原设计未考虑的大型设备，造成楼板因荷载过大而断裂；民用住宅阳台堆积过多杂物(如煤饼)导致阳台开裂甚至倾覆。
(2)添加层数不当。最近由于经济发展，旧房加层比较普遍，甚至成立了加楼加固委员会，业务蒸蒸日上。但是有些单位加固自己的房子，不仔细检查，盲目增加新楼层，导致全国许多省市发生事故。
(3)维护改造不当。有的用户为了扩大使用面积，获得较大的空间，在结构上任意开洞，任意拆柱拆墙，导致承重体系破坏，发生事故。有的房子本来是轻型屋顶，但是用户为了保温隔热，加了保温防水层，导致屋架变形过大，房屋倒塌破坏严重。
(4)改变使用功能。违反设计功能，增加使用荷载，超过原设计承载力，或在使用过程中未注意工作环境的变化和考虑附加荷载，最终导致损坏。
1.4预应力缺陷事故(如案例4)
(1)预应力钢筋不合格。钢筋表面生锈，钢筋表面出现黄色浮锈，久而久之变红变褐，甚至因为出厂检验疏忽造成钢筋强度不足，导致整批材料报废；钢筋冷弯性能差，钢筋含碳量过高，或其他化学成分含量不合适，或钢筋轧制有缺陷；冷拉钢筋延伸率不合格，钢筋原材料含碳量过高；下料长度不允许，钢筋磨损时发生交叉，钢筋镦粗不合格。
(2)锚具不合格。预应力筋滑移主要发生在钢筋或钢绞线用夹式锚具锚固时，锚固后预应力筋从夹片上滑脱，使锚具失去锚固能力；螺钉与锚环的接头尺寸过小，螺钉与锚环的接头部分过短。当拉伸到一定吨位时，螺杆与锚环突然脱开，锚环撞击扩大孔与总通道的交接处，在此处断裂或千斤顶随螺杆下落；还有断裂的螺钉端杆、变形的螺钉端杆和破裂的锚环。
(3)张拉过程中的事故。拉应力失控，钢筋伸长值不符合规定，拉应力导致水泥混凝土构件开裂或损坏；混凝土强度不足；受拉端局部混凝土不密实；钢筋(丝)拉伸时打滑；钢丝表面污染；混凝土不密实，强度低；预紧方式过早放片，放片过程不当。
2.结论
在钢筋混凝土结构被广泛应用的同时，其事故也引起了广泛的关注。通过事故案例分析，得出以下基本结论:除设计、施工失误、使用不当等原因外，建筑结构体系不合理是导致建筑工程倒塌的主要原因之一。
分析结果可以为工程风险管理提供数据支持，同时有助于工程界对钢筋混凝土结构事故有一个全面的认识，以便在实际工程中更有效地监督管理，减少事故发生。
911事故调查报告篇4
在由第三人侵权导致工伤的情况下，若完全以保险责任的承担来覆盖侵权责任的补偿，因不存在免除侵权人责任的法律和道德基础而不具有可行性。而当同样的过错发生在用人单位身上导致工伤事故的，则可以免除其侵权责任，似有对同一事由因主体差别而有不公平对待的嫌疑。对于事实层面上存在着的保险责任和侵权责任两种责任，如何在法律上进行处理，既取决于我们对劳动法与民法关系的认识和定位，也与工伤保险的范围和保障程度有着密切的联系。
（三）赋予工伤事故赔偿责任双重属性符合我国的基本国情
首先，我国劳动法和民法属于两个并行而独立的领域的特点，决定了这两种不同性质的法律责任可以共存。虽然在理论上对于劳动法与民法之间的关系问题还存在争议，但从劳动法律制度的发展历程来看，它一直是在民法之外发展，在这一意义上，劳动法的存在是一种独立的事实。我国的民事立法中没有对劳动关系进行明确的规范，而《劳动法》第1条就明确规定劳动法调整劳动关系。尽管民法与劳动法之间的相互影响和作用一直在持续，但是控制和减少职业伤害和救济遭受职业伤害的劳动者，却是劳动法和民法所共同担负的责任，只是各自的侧重点不同，二者不同的责任制度构成并不存在相互替代关系。
虽然在民法体系内部，由于现实生活 中的某一自然事实符合多个法律构成要件会产生多个请求权竞合问题，存在多种处理方案，但就像民法的赔偿要求与刑事犯罪制裁可能并存在一样，不同法律部门之间对同一现象的调整并不存在相互吸收的问题，否则就失去了各自不同的存在价值。
其次，国外对工伤保险责任与侵权责任关系的处理模式，仅有参考价值，并不足以构成评价我国同类现象的标准。应当承认，在现有对工伤保险责任与侵权责任关系的处理模式中，确认工伤事故责任的双重法律属性并实行双重赔偿非各国通例，甚至可以说是少数做法。但无论是实行工伤保险责任覆盖侵权责任，还是由当事人在二者之中进行选择，或者是侵权责任作为工伤保险责任的补充，都是其特定的法律发展过程及其现实生活要求的反映。法律制度作为一种文化，它是一种地方性知识。而我国现行工伤保险制度的局限性，为侵权行为法在一定范围内对劳动者人身伤害赔偿发挥作用留下了空间。杨立新教授在分析工伤保险待遇不能替代侵权赔偿责任时认为，一是因为保险的数额是固定的，与造成的损害没有相对应的关系，未必能够填补工伤职工的实际损害；二是因为保险不能赔偿精神损害，这两点皆是我国工伤保险的软肋。显然仅仅依靠工伤保险的单一赔偿无法全面满足劳动者的合理诉求。
此外，不免除用人单位工伤赔偿以外的民事赔偿责任，可以祈祷威慑作用，有利于加强其安全生产意识，也是确定双重责任体系是不得不考虑的因素。因用人单位没有尽到安全注意义务而发生的工伤事故，从理论上说是应当可以合理预见而且可以避免该损害的发生的。要求发生工伤事故的用人单位对其过错承担责任，这种具有“惩罚”意义的责任的存在，可以促使其更加积极主动的尽其注意义务，努力避免损害的发生。因此，侵权责任的存在有利于预防损害的发生。对于多数中国企业来说尚未建立起“安全投入是能带来丰厚回报的战略投资”理念，要求其对工伤事故承担侵权责任，某种程度上会迫使其权衡利弊，加大安全投入，从根本上预防安全事故的发生，实现工伤保险制度的最终目标。
（四）坚持工伤事故责任的双重属性与企业负担加重没有必然联系
将无法预料的风险交由社会承担的依据不能成为转嫁可以预见风险的理由。工伤保险实际上是一种转移工伤赔偿的风险和责任的社会共济方式，“社会统筹工伤保险基金实行不同风险企业和行业之间跨阶层风险分担，本企业或雇主跨时间风险分担”。之所以实行无过错责任的归责原则，目的在于加强对劳动者的生命、健康和财产的保护，保证能够在遭遇工伤事故时获得及时的救助和补偿，维持其本人或遗属的正当生活，而不是让用人单位规避本应由其自己承担并有能力承担的责任。在工伤保险中的赔偿责任已经由用人单位的个别责任转化为由社保机构承担的普遍的社会责任。用人单位即使对自己的员工所发生的工伤事故，也仅负间接的补偿责任。只要用人单位依法足额缴纳了工伤保险费，就意味其完成了补偿责任。如果用人单位能够依法履行其对劳动者的安全保障义务，就不会发生保险赔偿责任之外的侵权赔偿责任，当然不存在增加负担问题，而其对因自身过错导致的责任承担，符合基本的社会正义，为理所应当非额外负担。
上述观点可能会遇到的反对意见是，工伤保险缴费费率的浮动可以发挥一定的平衡功能，要求有过错企业额外承担侵权责任必然加重已有的负担。的确，按照现行保险条例的规定，工伤保险实行行业差别费率，用人单位的缴费费率与其工伤保险费使用、工伤发生率等密切相关，但这样的制度安排的效果未能满足提高劳动者工伤待遇的要求是不争的事实，其对遏制高工伤事故率的直接作用因缺乏实证研究，无法仅凭想象 盲目加以肯定。
911事故调查报告篇5
一：事故概况
事故发生单位：xx公司xx车间(或部门)
事故发生时间：20xx年xx月xx日星期x(：左右)
事故发生地点：xx车间岗位
起因物：
事故类别：
事故原因：
事故严重级别：
事故损失工作日总数：天
伤亡人员情况：
作业种类：
二、事故损失
总损失：xx万元
(1)直经济损失(元)：xx万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：xx万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5)事故的报告经过;
(6)事故抢救及事故救援情况;
(7)事故的善后处理情况;
(8)其他与事故发生经过有关的情况。
四、事故原因分析和事故性质认定
(对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：
①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。
③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因
间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：
①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。
②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。
③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。
④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。
⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：
1、事故发生单位应该吸取的'教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见
通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。
直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。
领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为：
(1)没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。
主要责任者是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
八、其他附件
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
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